山西呂梁中煤集團山西臨縣華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司“6·15”較大運輸事故調查報告
來源：國家安全生產(chǎn)應急救援中心 時間：2024-01-08 17:04
2023年6月15日14時30分13秒，山西臨縣華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司（以下簡稱黃家溝煤業(yè)）副斜井發(fā)生一起較大運輸事故，造成3人遇難、1人重傷、15人輕傷，直接經(jīng)濟損失664.32萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。
日前，國家礦山安全監(jiān)察局山西局網(wǎng)站公布《山西呂梁中煤集團山西臨縣華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司“6·15”較大運輸事故調查報告》。
經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
事故發(fā)生經(jīng)過
事故地點位于副斜井井口以里到一水平井底車場范圍。
事故地點及相鄰區(qū)域基本情況示意圖
2023年6月15日14時22分許，黃家溝煤業(yè)副斜井提升機提升最后一次物料升井后，司機開啟副斜井架空乘人裝置，在井底車場等候硐室等待升井的早班下班人員44人陸續(xù)乘坐上副斜井架空乘人裝置。
14時30分13秒，副斜井架空乘人裝置載人上行運行期間突然發(fā)生驅動輪反轉，鋼絲繩快速反向下滑導致飛車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場和井底副斜井架空乘人裝置機尾巷的交叉口處。
事故造成3人遇難、1人重傷、15人輕傷。
事故報告情況
2023年6月15日14時30分許，事故發(fā)生。
2023年6月15日14時31分，帶班副總工程師馮亮亮向礦調度指揮中心報告了事故情況，值班調度員李談順隨即向礦長毛德慶進行了匯報。
2023年6月15日20時29分，黃家溝煤業(yè)向臨縣應急管理局匯報事故情況；20時37分向呂梁市應急管理局匯報事故情況；21時31分向國家礦山安全監(jiān)察局山西局匯報事故情況。
2023年6月15日23時15分，確定3名重傷人員經(jīng)搶救無效全部遇難后，黃家溝煤業(yè)分別向國家礦山安全監(jiān)察局山西局、呂梁市應急管理局、臨縣應急管理局續(xù)報事故情況。
黃家溝煤業(yè)未于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告，本起事故屬遲報。
此外，事故調查報告中指出，黃家溝煤業(yè)編造虛假資料妨礙事故調查。事故調查過程中提供的2023年1-6月《黃家溝煤礦架空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護試驗記錄》均為在事故發(fā)生后編造的虛假資料。
事故直接原因
副斜井架空乘人裝置嚴重失修、帶病運行，其驅動部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴重，在運行中斷裂，致使驅動輪失去動力，在上行乘人側單邊載荷作用下反轉；速度傳感器損壞，本安操作臺基準速度值設置錯誤，人為甩開速度保護運行；安全制動力不足，安全制動器未有效制動，鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動器也未實現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡。
事故間接原因
（一）黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置管理有漏洞。組織制定和落實機電運輸制度不嚴不細，乘人間距制度規(guī)定的乘人間距值小于設計值，違反乘人間距制度規(guī)定乘坐架空乘人裝置，未按規(guī)定組織架空乘人裝置設備定期大修，未認真開展日檢、周檢、月檢和年檢工作，甩保護運行，安全制動器制動力不足，副斜井架空乘人裝置嚴重失修、長期帶病運行，導致事故發(fā)生。
（二）黃家溝煤業(yè)機電運輸業(yè)務保安責任未落實。設備包機人制度形同虛設，沒有實際安排專人負責副斜井架空乘人裝置檢修維護，機修包機人長期缺位，副斜井架空乘人裝置失管失控；未有效開展機電運輸專業(yè)專項業(yè)務培訓，未對有關人員落實崗位責任制進行監(jiān)督檢查；未對檢測檢驗機構開展的副斜井架空乘人裝置檢測檢驗工作進行全程監(jiān)督；對機電運輸專業(yè)業(yè)務保安情況日常監(jiān)督不嚴，未能發(fā)現(xiàn)機電部門存在的履職不到位情況。
（三）黃家溝煤業(yè)對安全風險辨識不清、管控不嚴，隱患排查不到位。未認真開展機電運輸專業(yè)安全風險管控和隱患排查治理工作，專項檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護保養(yǎng)中存在的問題。
（四）上級主體企業(yè)落實主體責任有差距。華潤聯(lián)盛公司及中煤山西公司督促黃家溝煤業(yè)落實安全風險分級管控和隱患排查以及機電運輸業(yè)務保安工作存在差距。組織的定期或專項安全檢查中以及復產(chǎn)驗收中，未發(fā)現(xiàn)黃家溝煤業(yè)機電運輸管理漏洞，未排查出黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置安全隱患，未發(fā)現(xiàn)檢修維護、保護試驗記錄不完善的問題。督促落實機電運輸專業(yè)業(yè)務培訓教育不嚴，督促黃家溝煤業(yè)反“三違”工作不力。
（五）中介機構虛假檢測檢驗。北票北煤公司在對黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測檢驗時，檢測檢驗人員未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，虛假檢測檢驗；檢測檢驗機構審核把關不嚴，出具虛假檢測檢驗報告。
（六）呂梁市應急管理局履行日常監(jiān)管工作不嚴。呂梁市應急管理局對五人組日常履職情況管理不嚴，組織開展對黃家溝煤業(yè)復產(chǎn)驗收工作中驗收把關不嚴。
事故相關責任人員處理建議
事故共對39名相關責任人員建議追責問責。
其中，黃家溝煤業(yè)機電副礦長等7人被建議移交司法機關依法處理。黃家溝煤業(yè)黨委書記、礦長等32人被建議給予黨紀政務處分、行政處罰或其他處理。
遲報瞞報事故決不能容忍
法律法規(guī)對此有明確規(guī)定
《中華人民共和國刑法》
第一百三十九條之一 在安全事故發(fā)生后，負有報告職責的人員不報或者謊報事故情況，貽誤事故搶救，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別嚴重的，處三年以上七年以下有期徒刑。
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》
第八十三條 生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)安全事故后，事故現(xiàn)場有關人員應當立即報告本單位負責人。
單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失，并按照國家有關規(guī)定立即如實報告當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，不得隱瞞不報、謊報或者遲報，不得故意破壞事故現(xiàn)場、毀滅有關證據(jù)。
第八十四條 負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門接到事故報告后，應當立即按照國家有關規(guī)定上報事故情況。負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門和有關地方人民政府對事故情況不得隱瞞不報、謊報或者遲報。
第九十九條 生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的，責令限期改正，處五萬元以下的罰款；逾期未改正的，處五萬元以上二十萬元以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停產(chǎn)停業(yè)整頓；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任：
……
（四）關閉、破壞直接關系生產(chǎn)安全的監(jiān)控、報警、防護、救生設備、設施，或者篡改、隱瞞、銷毀其相關數(shù)據(jù)、信息的；
……
第一百一十一條 有關地方人民政府、負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門，對生產(chǎn)安全事故隱瞞不報、謊報或者遲報的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；構成犯罪的，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任。
《國務院關于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》
第十六條 特大安全事故發(fā)生后，有關縣(市、區(qū))、市(地、州)和省、自治區(qū)、直轄市人民政府及政府有關部門應當按照國家規(guī)定的程序和時限立即上報，不得隱瞞不報、謊報或者拖延報告，并應當配合、協(xié)助事故調查，不得以任何方式阻礙、干涉事故調查。
特大安全事故發(fā)生后，有關地方人民政府及政府有關部門違反前款規(guī)定的，對政府主要領導人和政府部門正職負責人給予降級的行政處分。
《煤礦安全監(jiān)察條例》
第三十二條 煤礦安全監(jiān)察機構及其煤礦安全監(jiān)察人員履行安全監(jiān)察職責，向煤礦有關人員了解情況時，有關人員應當如實反映情況，不得提供虛假情況，不得隱瞞本煤礦存在的事故隱患以及其他安全問題。
第四十五條 煤礦有關人員拒絕、阻礙煤礦安全監(jiān)察機構及其煤礦安全監(jiān)察人員現(xiàn)場檢查，或者提供虛假情況，或者隱瞞存在的事故隱患以及其他安全問題的，由煤礦安全監(jiān)察機構給予警告，可以并處5萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，由煤礦安全監(jiān)察機構責令停產(chǎn)整頓；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予撤職直至開除的紀律處分。
第四十六條煤礦發(fā)生事故，有下列情形之一的，由煤礦安全監(jiān)察機構給予警告，可以并處3萬元以上15萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，由煤礦安全監(jiān)察機構責令停產(chǎn)整頓；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予降級直至開除的紀律處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)不按照規(guī)定及時、如實報告煤礦事故的；
(二)偽造、故意破壞煤礦事故現(xiàn)場的；
(三)阻礙、干涉煤礦事故調查工作，拒絕接受調查取證、提供有關情況和資料的。
《礦山生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》
第十二條 事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人不得瞞報、謊報或者遲報。
第十四條 礦山安全監(jiān)管監(jiān)察部門接到涉及人員死亡的礦山瞞報、謊報事故舉報信息后，應當及時提請縣級以上人民政府組織核查。核查屬實的，按照規(guī)定程序上報，并按本辦法有關規(guī)定開展事故調查。
責任編輯：江蓬新
校對：許艷
